股骨头坏死     

      股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死，是指多种原因导致股骨头血液循环障碍，局部缺血而发生的坏死，晚期可因股骨头塌陷，发生严重的髋关节骨性关节炎。是临床常见的骨病之一。属于中医学“骨蚀”、“骨痹”、“骨极”、“骨畴”。如《素问·长刺节论》中说“病在骨，骨重不可举，骨髋酸痛，寒气至，名骨痹。”

中医认为疾病的发生原因分为内因和外因，而且两者是相互作用的，内因是发病的根本，外因通过内因起作用，是人体阴阳失去平衡、气血运行不畅而生疾病。先天不足、后天失养、劳累、外伤、失治误治均可引起本病的发生。
     1 外伤所致 跌仆闪挫，或遭遇外来暴力打击，或致筋骨断裂，或为经脉瘀阻，或关节脱位，都可使髋部气血运行失畅而瘀阻，经脉不通，骨失所养而为髀枢痹、骨痿。《诸病源候论》谓：“血气隔绝不能周荣，是也”。髋部受损后，治疗不当或复位不良、固定不妥，进一步加重髋部脉络损伤，瘀血阻滞，或伤五脏气机而发本病。
     2  六淫侵袭 六淫中风寒湿邪最易侵袭人体，其中尤以寒邪为著。寒为阴邪易伤阳气，寒性凝滞而收引，风寒邪侵袭髋部经络，气血不通，出现气滞血瘀，筋骨失于温煦，筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现本病。
     3 邪毒外袭 外来邪毒侵袭人体，红肿热痛，破溃不愈，疼痛挛缩，屈伸不利，久之则发生本病。

     4 正气虚衰 先天之本为肾，肾藏精生髓主骨、肝主筋。脾胃为后天之本，主运化水谷而为气血生化之源。二者相互影响，若出现脾胃失调不能运化水谷，久之导致肝肾亏虚，髓海空虚，肾不能主骨生髓，骨髓不能充养，肝血不能荣筋导致关节活动不利。股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髋关节先天脱位，均可导致本病。
     5 痰湿阻络 素体肥胖，过食肥甘厚腻，或者长期大量饮酒，致使脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰，且酒乃五谷之精所生，性大热有毒，长期大量饮酒之人，湿盛热亦盛。久之导致痰热互结流注关节，血脉不通筋骨失却营气充养，骨髓空而病。
     6 药物滥用 长期服用大量激素，能引起气虚血滞，伤阴伤阳或脾肾阳虚导致筋骨失养而发病。

二、股骨头坏死的中医分型
    1 早期（急性期）患髋疼痛，肌痉挛，髋关节活动受限。X 线片：关节间隙变窄，股骨头的骨小梁较稀疏。时间大约4～6 周。早期以邪实为主，或为气滞血瘀、或为寒湿痹阻。
    2 中期（坏死期）患髋疼痛与痉挛加剧，肢体屈曲、内收，有轻度内缩，可出现创伤性关节炎症状。X 线片：股骨头密度变高，呈囊样改变股骨颈变粗、变短。时间大约1～1.5 年。中期多虚实夹杂，但仍以邪实为主。
    3 晚期（恢复期）患髋疼痛与痉挛症状缓解，但肢体有些内收、短缩，走路跛行。X 线片：股骨头密度均匀增高，仅有的可以出现较清晰的骨小梁，股骨头变扁、变宽，成蕈状。后期以虚损或肝肾虚或气血虚为主要病机。

三、 股骨头坏死的症状和体征：

    ①疼痛。早期可以没有临床症状，最常见的早期症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可以为持续性或间歇性，休息时亦疼痛，活动后加重，疼痛可为髋部刺痛、钝痛或酸胀不适等。向腹股沟、臀后侧、外侧、膝部放射。早期疼痛多不重，但逐渐加重。常有服用大量激素史，或长期大量饮酒史。②活动受限。早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为某一方向活动受限，特别是内旋。且在病情加重时此特征较明显。③跛行。由于股骨头内压增高、髋关节内压增高和缺血而产生疼痛，出现间歇性跛行，休息后好转，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。体征：髋关节无肿胀、畸形、热，可有股四头肌及臀大肌萎缩，腹股沟区压痛。常跛行步态，股骨头塌陷严重可伴患肢短缩。早期Thomas、双“4”试验阳性。

四、股骨头坏死的中医辨证：

1、     肾阳虚兼有血瘀型

多见于因某种病而使用大量激素者，或其他原因引起的股骨头坏死。实验研究证明，长期大量使用激素药物可导致免疫功能低下，可致肾阳虚。

主证：髋部钝痛，活动后加重，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，跛行，精神萎靡，面色晃白或黧黑，舌淡白或淤有点，苔薄白或无苔，脉沉细弦涩。

兼症：遇热减轻，遇冷加重，腰痛、或患侧臀部疼痛、或患侧腹股沟疼痛、或患肢膝关节部疼痛、活动多时无力、或酸痛、易疲劳。行走疼痛或跛行，或功能发生障碍，跛行、行走困难、疼痛，肌肉萎缩，下肢无力。

　　2、气滞血瘀型

　　多见于股骨颈骨折复位不良，或骨折后6～18个月左右骨折虽然愈合，也会发生股骨头坏死，或见于其它原因引起的股骨头坏死，凡正气不虚，气机凝滞，瘀血阻络，以疼痛为主的股骨头缺血坏死均属此型。

　　主证：髋部胀痛或刺痛，痛处固定不移，久坐久卧后疼痛加重，适当活动后疼痛减轻，舌质略暗，脉沉涩。

　　兼症：患侧臀部疼痛、或患肢膝关节部疼痛、或活动多时无力、易疲劳。行走疼痛、或跛行，或功能发生障碍，跛行更加严重，行走困难，肌肉明显萎缩，下肢无力。

　　3、气虚血瘀型

　　多见于中老年股骨颈骨折后股骨头坏死，经过一年以上骨折愈合或未愈合及其它原因引起的股骨头坏死中期或晚期患者，正气虚无力行血，以功能障碍和疼痛为主的病例。

　　主证：中老年人有股骨颈骨折病史，髋关节疼痛、功能障碍、下蹲困难、或跛行、行走困难、疼痛，肌肉萎缩，下肢无力。面色无华，少气懒言，舌质暗，苔薄白，脉细弱而涩。

　　兼症：患侧臀部疼痛、或患肢膝关节部疼痛、或活动多时无力、或酸痛、易疲劳。

　　4、气血两虚型

　　见于股骨头坏死晚期或退行性病，骨性关节炎较严重，或见于其它疾病服用激素股骨头变形较严重的，长期功能障碍，机体抵抗力很差，食纳不佳，以全身乏力伴有疼痛为主的病例。

　　主证：髋部钝痛，或有刺痛，长期功能障碍，跛行，或行动困难，甚则大部份时间卧床，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射，休息时疼痛不明显，活动后加重，病侧肌肉萎缩，面色苍白，唇甲淡白无华，气短乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。

　　兼症：腰痛、或患肢膝关节部疼痛、或患肢畏寒、或活动无力、或酸痛、易疲劳，下肢无力。

　　5、肝肾两虚型

　　多见于先天髋关节发育不良，一般随着年龄增长逐渐发生股骨头坏死，常合并骨性关节炎，或髋关节脱位。

　　主证：髋部疼痛较轻，活动时加重，休息后减轻。患肢肌肉萎缩，自汗或盗汗，健忘失眠，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

　　兼症：长期功能障碍活动困难，过度活动则疼痛加重，病情时重时轻。腰痛、或患肢膝关节部疼痛、或患肢畏寒、或活动多时无力、或酸痛、易疲劳，或跛行、或功能发生障碍，跛行更加严重，明显感到腿短，肌肉发生萎缩。

　　6、历节病阳气虚型

　　多见于强直性脊柱炎或类风湿性关节炎伴股骨头坏死者，以关节变形疼痛，活动受限，僵硬为特点。

　　主证：疼痛时轻时重，髋关节僵硬不得屈伸，面色淡白，头昏耳鸣，畏寒，自汗出，腰腿酸软，小便清长，夜尿多，脉沉细弱，舌质淡，苔薄白。

兼症：腰背疼痛、或患侧臀部疼痛、或患肢膝关节部疼痛、或患肢畏寒、或活动多时无力、或酸痛、易疲劳。行走疼痛、或跛行，或功能发生障碍，行走困难疼痛，肌肉发生明显萎缩，下肢无力、畏寒，下蹲困难，外展内收困难。

综上所述，中医根据整体观念思想，辨证论治，以肾虚血瘀为主论，使用中药治疗，活血化瘀、益气填髓、补肾壮骨，尤其对于早期未塌陷的股骨头坏死效果较好。中药治疗股骨头坏死的作用机制：改善骨的微循环，增加血流量，降低骨内压，抑制血小板聚集，减轻骨坏死程度，促进骨坏死修复，且具有促进血管生长和保护微循环的作用。活血化瘀类可以使血液高黏滞状态得到改善，提高血清钙的含量和钙磷沉积水平，同时减轻了骨钙丢失，有保护骨细胞、成骨细胞的作用，能够减轻和改善骨组织缺血状况。补益类可提高机体内分泌水平，抑制骨吸收促进骨形成。