类风湿性关节炎

     引：（抗“O”高、血沉快，类风湿因子：阳性）本病有因寒、因热或寒热错杂之不同，肝肾气血亏虚所致。病邪多羁留日久挟瘀凝结，其症多由四肢小关节开始，呈游走性，多关节对称性损害，受累关节红肿、发热疼痛、晨僵，久则关节肿大呈棱形，晚期关节畸形、强硬或见皮下结节，丧失功能或瘫痪。全身症状可见发热、食欲减退、贫血、消瘦等。

类风湿性关节炎

 ●疾病概述

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis,简称RA ），属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，是最常见的风湿性疾病之一。关节滑膜炎症是其主要病理改变,其致病因素至今不明，是尚无特异性诊断指标的自身免疫炎性疾病。

    早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。本病在我国人中患病率为0.3%，是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要病因之一。本病可见于任何年龄，发病一般随着年龄增长而增加，发病的高峰年龄20-40岁，而女性则在40-60岁，类风湿关节炎以女性多发，女性患者是男性患者的2-3倍。

 ●病因病理

 

一．病因

    确切的病因至今未明。实验研究发现，多种致病原，如细菌、病毒、衣原体、螺旋体等均可引致不同动物RA样病征。临床也可见到部分RA发生于某些感染之后，如结核杆菌、奇异变形杆菌、链球菌、EB病毒、衣原体感染等。在病人血清或滑膜液中可发现相应抗原的抗体效价升高，但尚未确定其致病抗原或致病抗原成分。虽如此，仍不排除感染因子在RA起病中的重要作用。

    RA发病有家族聚集现象，单卵挛生远较双卵挛生发病率高；类风湿因子(RF)阳性RA的病人，HLA-DR-4占60%-70%，而RF阴性RA则以DR-1型多见。进一步研究发现，RA病人等位基因编码的HLA-DR?链第三高变区70-74氨基酸序列有共同分子族(抗原决定族)，其氨基酸序列为：谷氨酸-赖氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸。此抗原决定簇被称为RA表位(shared epitope),可能是RA易感人的遗传基础。

RA发病常与受寒、受潮、外伤、精神刺激等因素相关，这些因素可能是RA发病的诱因，而非病因。

总之，RA病因是复杂的，可能是易感宽宿主与多种致病因素相互作用的结果。

二.发病机制

   致病抗原侵入关节之后，在RA易感人可引发滑膜关节炎及关节外一系列病变。

（1）细胞免疫反应： 入侵抗原被滑膜细胞(A型细胞，树突样细胞、巨噬细胞等)吞噬、加工、处理，在细胞表面表达 II类抗原受体，并将抗原信息传递给T淋巴细胞，激活T淋巴细胞，使之释放出多种可溶性介质。如白介素-1、肿瘤坏死因子(TNF)等。这些介质进一步促进滑膜增生、诱导滑膜细胞产生胶原酶和前列腺素E2(PGE2)等使炎症反应加剧。有些单核细胞因子可促使关节软骨退变、抑制蛋白多糖合成，使骨钙吸收增加，导致关节软骨萎缩破坏。

（2）体液免疫反应：  侵入滑膜的致病抗原，在激活T淋巴细胞的同时，也可激活B淋巴细胞，使B细胞转化为浆细胞，合成多克隆抗体，包括抗免疫球蛋白抗体，即RF因子。RF是在滑膜中形成的，包括IgG-RF,IgA-RF及IgM-RF等。它们是关节及关节外损伤的重要因子，其中，IgG-RF本身兼有抗原与抗体二种生物特性，它刺激B细胞合成IgM及IgA型RF，其本身又易形成二聚体或多聚体，易被吞噬细胞吞噬形成RA细胞(Regocytes cell),在关节腔内形成免疫复体，通过经典途径激活补体，激活激肽系统增加血管通透性，激活巨噬细胞释放多种免疫介质，如白细胞趋化因子，促使中性粒细胞在关节腔内集聚，释放溶酶体酶、胶原酶及超氧阴离子等炎性介质，使滑膜细胞产生蛋白溶解酶类，金属蛋白酶类及前列腺素等，加强炎症反应，最终引致结缔组织和关节软骨大分子分解，关节结构破坏及纤维结缔组织增生。

 ●临床表现

类风湿性关节炎的发病方式主要有两种，即隐匿型和急性方式起病：

(1)隐匿型起病 ： 典型病例常于数周或数月内逐渐起病，此种方式起病者约占75%，患者常常不易说明发病的具体时间，最初可有全身不适和乏力，偶有全身肌肉酸痛，有的表现为掌指关节和腕关节疼痛。首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿胀、疼痛，以近端指间关节尤其是中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，阴雨天加重。常伴有低热、疲乏、无力、周身不适、食欲不振和体重下降等。持续数日或数月后渐出现多关节肿胀、疼痛、活动受限，呈对称性改变，伴晨僵，发展为典型类风湿性关节炎。

(2)急性起病 ： 约有8％—15％患者为急性起病，患者能明确地指出症状出现的具体时间或在某几天之内，这些病人的起病与外伤、感染、手术或分娩有关。其病变进展很快，在短时间内可出现多个关节肿痛和活动受限。常伴有发热、淋巴结肿大、皮下结节等关节外表现。

【一般临床症状】

    类风湿关节炎最常损害的是双手关节、腕关节及足关节，主要是近端指间（趾间）关节和掌指（跖趾）关节。但其它如肘关节、膝关节、肩关节、髋关节、踝关节也可被累及。

    类风湿关节炎发病后常为多个关节同时受累，一般可累及五个或五个以上的小关节，而且累及的关节呈左右对称性分布。受累的关节出现疼痛、肿胀、压痛、僵硬等不适，僵硬以早晨起床后感觉最明显，活动后可减轻。关节病变早期因持续性肿胀而活动受限，轻者使双手精细动作如穿针、系纽扣等出现困难，重者影响手的一般功能，不能完成日常动作如洗脸、穿衣等，生活质量明显下降。晚期受累关节因畸形、强直而固定，最常见的畸形是手掌呈“天鹅颈”样。

    类风湿关节炎是一种全身性疾病，除了关节炎和关节畸形外，也会损伤内脏。感染、心血管和肾脏疾病是造成患者死亡主要原因。

1. 类风湿血管炎：可侵犯各种内脏器官的血管，引起肠穿孔、心肌梗塞、脑血管意外等。

2. 心脏: 类风湿心包炎、心内膜炎、心肌炎

3. 肺: 胸膜炎，肺内出现类风湿结节，闭塞性细支气管炎及肺间质纤维化等。类风湿关节炎患者肺部受累的发生率高达四成

4. 肾: 可出现多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎及肾脏淀粉样变。

5. 多发性周围神经病、崁压性周围神经病。

6. 贫血    

7. 慢性胃炎

【恶性类风湿关节炎表现】

恶性类风湿关节炎是指除关节症状外,还可出现严重的关节外症状的一类特殊的类风湿关节炎,约占类风湿关节炎的1%。这类病人临床症状重、病程长，可出现严重的内脏损伤害，类风湿血管炎的表现比较突出，病理上呈坏死性血管炎改变，主要累及动脉、并伴血栓形成血清学上常有高滴度的类风湿因子，冷球蛋白阳性，补体水平降低，免疫循环复合物水平增高。临床上可出现心包炎、心内膜炎、心肌炎、冠状动脉炎或急性主动脉瓣关闭不全、侵犯肝脾可出现费尔蒂综合症、侵犯胃肠道出现肠系膜动脉栓塞、侵犯神经系统表现为多发性单神经炎，可旨起坏死性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭，还可出现指尖或甲周出血点、严重的雷诺现象、指端坏死、血栓形成等，影响眼部可出现巩膜炎和角膜炎，恶风类风湿关节炎病情重，可威胁病人生命，一旦出现上述症状，应在抗生素控制感染的基础上，应选择慢性中药治疗。 【幼年类风湿关节炎临床表现】

    幼年类风湿关节炎临床表现复杂，除关节症状外，尚可累及多个脏器，按起病形式及最初6个月内的临床特点，可分为3大类型。

 (1)全身型(又称斯蒂尔病)：  约占幼年类风湿关节炎的 20％。可发生于儿童期任何年龄，5岁以前略多见，无明显性别差异。起病急骤，以发热、皮疹、关节痛或关节炎伴肝脾肿大、淋巴结肿大为其特征，部分患儿可有胸膜炎、心包炎、神经系统病变。发热常为高热，体温每日波动于36—41度之间，骤升骤降，高热时可伴寒战、乏力、食欲减退。热退后患儿嘻戏如常。发热可持续数周至数月，自然缓解后常复发。皮疹常伴发热出现，随体温下降而隐退。皮疹呈现多形性，为麻疹样或荨麻疹样，可散在或融合成片，可见于身体任何部位，但以胸部和四肢近端为多见。80％以上患儿有关节痛和关节炎，发病关节多少不一，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节肿痛可以游走，以膝关节最早和最易受累。关节症状既可首发，也可在发热数周乃至数年后才出现。半数以上有不同程度的肌肉酸痛，可为全身性，或以腓肠肌(小腿肚)为主。实验室检查可有血沉、C反应蛋白、白细胞增高、类风湿因子阳性率低。

(2)多关节炎型：  约占幼年类风湿关节炎的40％。特点为慢性对称性关节炎，受累关节达5个或5个以上，女孩发病多于男孩。多见于年长儿童，致残性高。先累及肘、腕、膝、踝大关节，逐渐累及小关节，以指间关节、掌指关节和跖趾关节最明显，表现为关节肿痛、活动受限伴晨僵。全身症状轻，常有乏力、厌食、低热、体重下降等。约10％的患儿类风湿因子阳性。

(3)少关节炎型：  约占幼年类风湿关节炎的40％。受累关节为4个或4个以下。膝、踝或肘等大关节为多发部位，常为非对称性。又可分为两型，1型：多于6岁以前发病，女孩多见。虽有反复发作的慢性关节炎，但不严重，较少发生关节畸形和功能障碍。约20％的患儿可发展成多关节炎。20％—30％的患儿在起病10年内发生慢性虹膜睫状体炎，是引起失明的重要原因。Ⅱ型：男孩多见，好发于8岁以后。关节病变常限于下肢大关节，如膝、踝、髋关节。患儿常有足跟疼痛及跟腱炎。部分患儿出现急性自限性虹膜睫状体炎，但很少造成视力障碍。一些患儿16岁以后出现强直性脊柱炎。约75％患儿HLA—B27(人类白细胞抗原B27)阳性，而类风湿因子阴性。

● 诊断标准

 美国风湿病学院1987年的对类风湿性关节炎诊断标准：

（1）晨僵持续至少1小时/天，病程至少6周。

（2）有3个或者3个以上的关节肿，至少6周。

（3）腕、掌指、近端指间关节肿至少6周。

（4）对称性关节肿至少6周。

（5）有皮下结节。

（6）手X线片改变，至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄。

（7）类风湿因子阳性（滴度>1：20）

 有上述七项中的四项者即可诊断。

 注：类风湿关节炎的诊断是需要临床表现，实验室检查，X线检查综合判定的，而并不只是依靠某一个指标，一般患者以慢性风湿和增生演变来的早期慢性类风湿关节炎,多半人化验指标都不是很高,疾病开始一直多年的风寒走窜,风湿堆积干扰,到达一定程度后形成了疼痛,压痛,晨僵,朝着慢性早期类风湿上靠了,这个时候的化验结果依然不是很高,因为该病一直隐袭、慢性、迁延发展的，但是患者机体长时间存在血气双亏,风寒阻络，肾阳虚,脾胃虚寒,肝血不足的问题，由于脏腑长期亏，经络有风寒湿邪堆积不通，关节的疼痛、肿胀、麻痹、僵直、睡眠差，符合整个身体血气紊乱的表现，并且都会持续。

●类风湿关节炎的分期

 Ⅰ期，早期：

 1、X线检查无破坏性改变。

 2、影像学检查可能存在骨质疏松的证据。

 Ⅱ期，中期：

 1、影像学检查有骨质疏松的证据，有或无轻度的软骨下骨破坏；可能存在轻度的软骨破坏。

 2、可能存在关节活动受限，但无关节变形。

 3、邻近肌肉萎缩。

 4、关节外软组织损伤，如可能有结节或腱鞘炎。

 Ⅲ期，严重期：

 1、影像学检查除了骨质疏松外还存在软骨和骨的破坏。

 2、关节变形，如半脱位、尺侧偏斜或关节过伸，无纤维性或骨性强直。

 3、伸肌萎缩。

 4、关节外软组织损伤，如可能存在结节或腱鞘炎。

 Ⅳ期，终末期：

 1、纤维性或骨性强直。

 2、Ⅲ期的标准。

 ●诊断鉴别

 临床上主要与强直性脊柱炎相区别：

强直性脊柱炎与类风湿关节炎（RA）有着本质上的区别。

①RA女性发病多于男性，强直性脊柱炎恰好相反；

②RA在各年龄段中均可发生，高峰年龄为30-50岁，强直性脊柱炎多发于年轻人，高峰年龄为20-30岁；

③强直性脊柱炎病人大多为B27型，RA无此现象；

④RA以四肢小关节为主，上肢多于下肢，强直性脊柱炎下肢多于上肢，大关节多于小关节；

⑤骶髂关节炎在RA中十分罕见，而在强直性脊柱炎中高达100%；

⑥RA的关节外症状以皮下结节、胸膜炎、巩膜炎为多，而强直性脊柱炎以眼虹膜睫状体炎、血栓性静脉炎为多；

⑦类风湿因子在RA中为阳性，而强直性脊柱炎则大部分为阴性；

⑧RA的X线表现以关节周围骨质疏松、骨质侵蚀多见，很少有钙化、骨化现象，而强直性脊柱炎则钙化、骨化较骨侵蚀更为多见。

●类风湿治疗方案[西医治疗方法]

一.治疗类风湿性关节炎的药物分为３大类：非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）、皮质类固醇和ＤＭＡＲＤｓ。

1.ＮＳＡＩＤｓ

ＮＳＡＩＤｓ在病人出现症状的最初几周特别有用，原因是在确诊类风湿性关节炎之前，这些药物可以部分缓解疼痛和晨僵。但ＮＳＡＩＤｓ不能延缓疾病进展，长期治疗时必须合用ＤＭＡＲＤｓ。这两类药物，短期使用都能被良好耐受，但长期使用可引起消化道溃疡、穿孔和出血。

     最近已经开始使用环氧合酶－２（ＣＯＸ－２）抑制剂，胃和十二指肠溃疡的发生率可较传统ＮＳＡＩＤｓ下降５０％。在ＮＳＡＩＤｓ疗法中加入质子泵抑制剂也可减少与传统ＮＳＡＩＤｓ相关的出血性溃疡。ＣＯＸ－２的疗效并不好于价格较便宜的老ＮＳＡＩＤｓ。传统ＮＳＡＩＤｓ和ＣＯＸ－２抑制剂都可使敏感病人出现液体潴留增加、高血压加重和肾功能障碍。 

2.皮质类固醇

最近的研究和以前临床试验的结果都明确表明，皮质类固醇可以减轻放射学检查显示的类风湿性关节炎进展。

皮质类固醇的不良反应包括：皮肤变薄、白内障、骨质疏松症、高血压和高脂血症。后３种情况可以通过积极处理骨质疏松症和心血管危险因素而预防。所有服用皮质类固醇的病人都应该补钙（１．０～１.５ ｇ／天）和补充维生素Ｄ（８００ ＩＵ／天）。双膦酸盐对减少服用皮质类固醇者的椎体骨折非常有效（发生率降低７０％），骨密度低（Ｔ评分≤－２）的病人应使用该药。

3.合成性ＤＭＡＲＤｓ

类风湿性关节炎的理想治疗，需要采用ＤＭＡＲＤｓ来快速并持久地抑制炎症。一项对盲法临床试验进行的荟萃分析表明，甲氨蝶呤（ＭＴＸ）、柳氮磺吡啶、肌内金和青霉胺的相对疗效相似。抗疟药（如氯喹和羟氯喹）不太有效。青霉胺由于其毒性反应，口服金制剂由于其疗效有限，现在都已很少用。

观察性临床试验已经明确证实，ＭＴＸ最可能产生长期疗效，因此最常选用ＭＴＸ作为初始治疗。ＭＴＸ疗效好并且持久、毒性反应可被接受、费用低。大多数资料提示，ＭＴＸ的最有效剂量是１７．５～３０ｍｇ／周。口服吸收变异很大，在口服疗效不佳时，可试用皮下注射或肌肉注射给药。

ＭＴＸ和来氟米特都有致畸性。ＭＴＸ罕见引起亚急性肺炎（全世界报告５１例），但一旦发生则有生命危险。如果根据临床表现或胸部Ｘ线表现疑及肺炎，则应立即停药，并且不要再次使用。羟氯喹是所有ＤＭＡＲＤｓ中耐受性最好的药物，如果用药剂量低于６．５ｍｇ／ｋｇ瘦体重／天，则病人只需每年到眼科就诊１次，以防止视网膜毒性反应的发生。

过去由于担心ＤＭＡＲＤｓ的毒性反应而延迟了这些药物在类风湿性关节炎中的应用。但现在普遍认可，对于大多数病人，延迟治疗的后果超出可能的毒性反应。但使用时需要认真监测，重点是防止肝脏损害。必须每４～８周测定１次血清白蛋白和氨基转移酶。如果氨基转移酶水平升高超过正常值上限，则应减少ＭＴＸ剂量，如果持续升高，则应停药。还要进行全血细胞计数和血清肌酐测定。

二.类风湿关节炎(RA)的治疗热点是生物制剂的应用。目前临床使用的生物制剂主要有肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4融合蛋白(CTLA-4Ig)、CD20人鼠嵌合性单抗利妥昔单抗(RTX)和阿那白滞素(anakinra)。

1.利妥昔单抗（RTX）

目前RTX在治疗难治性类风湿关节炎的临床试验中,RTX剂量为每次1000 mg,静脉输注,间隔14天再次输注,共2次,同时合用甲氨蝶呤。

随着RTX疗程的延长,疗效相应增加,副作用没有明显增加。血清类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体阳性和阴性患者对RTX治疗的反应,其中血清抗体阳性者效果优于阴性者。RTX治疗前后滑膜组织改变, CD20+B细胞减少,目前认为疗效和滑膜组织CD20+B细胞减少有关。

2.Aabatacept

 abatacept是CTLA-4细胞外功能区和人IgG组成的融合蛋白,它与T细胞表面的B7分子结合后可以抑制T细胞的进一步活化,抑制抗体产生。

在目前临床验证中,abatacept用于治疗对缓解疾病的抗风湿性药物(DMARDs)或TNF抑制剂无效或疗效不佳的RA患者,使用方法:第1、15、29天分别静脉注射1次,此后每4周给药1次,每次剂量10 mg/kg体重。

结果显示,与安慰剂相比,abatacept治疗组达到ACR 20、50、70比例明显增多,HAQ指数明显提高;患者耐受性良好。治疗组和安慰剂组严重不良事件发生率分别为13.6%和12.3%;严重感染分别为3.0%和1.9%;肺癌发生率分别为0.2%和0%。目前不推荐abatacept与TNF抑制剂合用,因为合用使感染(63%)和严重感染(4.4%)发生率明显高于单用TNF抑制剂(分别为43%和0.8%),而疗效并没有提高。患有慢性阻塞性肺病的患者使用abatacept应严密监测。

3.TNF抑制剂

 TNF抑制剂在临床应用多年,特点是在多数患者中起效迅速,疗效明显,能延缓骨质侵蚀。适应证不断扩大,已被批准的适应证有RA、幼年型RA、克罗恩病、强直性脊柱炎和银屑病关节炎等。

但随着治疗时间延长,发现1/3的患者治疗失败,合并感染者增多,有严重感染甚至死亡的病例。淋巴瘤发病率也有所升高,但不能肯定淋巴瘤增多是疾病本身所致还是受药物影响。此外,治疗费用昂贵。

注：生物制剂是目前公认的疗效最好的治疗RA的药物之一,英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、IL-1受体拮抗剂阿那白滞素(anakinra)等生物制剂疗效显著,甚至在一种生物制剂无效的情况下,另一种制剂仍可能有效。日本Kanamono报告,在难以控制的重症RA患者中,仍有50%的患者可能用生物制剂无效,因此我们不能对此类药物盲目乐观。

●类风湿关节炎中医辩证治疗[中医治疗方法]

一、风寒痹阻证 　　

【临床表现】肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减。局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，恶风畏寒，舌质淡红或舌苔薄白，脉弦缓或弦紧，或浮。　　

【证候分析】寒为阴邪，主收引凝滞，风性清扬上行而数变，故风寒之邪侵袭人体，闭阻经络关节，而致气血运行不畅，可见肢体关节冷痛，屈伸不利，痛无定处；寒为阴邪，阴盛则寒，故局部皮色不红，触之不热；遇寒则血脉更加不畅，故痛更剧，遇热则气血畅，故痛减；舌质淡红，苔白，脉弦缓或弦紧为寒邪之象，脉浮为风邪外感之象。　　

【治则治法】祛风散寒，温经通络。　　

【方剂】防风汤加减。 　　

【方解】防风、麻黄祛风散寒；肉桂温经散寒；当归养血活血，有“治风先治血，血行风自灭”之意；秦艽，除风湿、止痹痛；葛根解肌止痛；茯苓健脾渗湿；姜、枣、甘草和中调营，且生姜有助诸药发表散寒之意；诸药相合，有祛风散寒、温经通络之功。　　

二、风湿痹阻证　　

【临床表现】肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定，或有肿胀，恶风、汗出、头痛、发热，肢体沉重，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。　　

【证候分析】风为阳邪，其性开泄，善行而数变，可见疼痛游走不定；风邪袭表，卫气不固，而见汗出、恶风；卫阳与风阳相搏而见发热，风为阳邪，易袭阳位，可见头痛；湿为阴邪，其性重着粘滞，湿邪侵袭，留而不去，可见肢体关节沉重疼痛；湿伤脾胃，运化失司，水液不循常道，故见肢体关节肿胀，小便不利；舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓均为风湿外袭之象。　【治则治法】祛风除湿，通络止痛。　　

【方剂】蠲痹汤加减。　　

【方解】方中以羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；辅以当归、川芎活血化瘀；木香理气；乳香伸筋活络止痛，并以甘草调和诸药。偏风胜者，可加防风；偏湿胜者、可加防已、苡仁、苍术；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加桑技、桂技、姜黄；痛在下肢者，可加牛膝、续断。　　

三、寒湿痹阻证　　

【临床表现】关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。　　

【证候分析】人体营卫气血不和，复感风寒湿邪，发而为痹。寒为阴邪，主收引凝滞，气血为寒邪所阻遏，经脉不通而见关节疼痛；遇寒则邪愈盛，而经脉不利尤甚，疼痛更剧；湿性重浊粘滞，寒湿相合，痛有定处而不移，而见局部畏寒怕冷；舌苔薄白，为风寒湿之象，脉浮紧为风寒偏盛，脉沉紧为寒湿偏盛。　　

【治则治法】疏风散寒，祛湿通络。 　　

【方剂】乌头汤加减。　　

【方解】乌头大辛大热，祛风除湿，温经散寒；麻黄助温阳散寒止痛；白芍养血；黄蔑益气，使气血调畅；白蜜 能解乌头之毒。全方共奏祛风除湿，温经散寒止痛之效。病在上肢可加桑枝、桂枝；病在下肢可加独活、牛膝。

四、风湿热郁证 　　

【临床表现】关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限。兼有恶风发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤。舌红，苔黄或燥，脉滑数。

【证候分析】素体阳盛，内有蕴热，复感风寒湿邪可郁而化热，或风寒湿邪阻经络日久化热，或为感受风湿热邪所致。热为阳邪，阳盛则热，故可见发热。外邪袭表，卫阳不固而见恶风。湿为阴邪，重着粘滞，可见发热有汗不解。热扰心神，而见心烦，热邪伤阴，可见口渴，便干尿赤。舌红、苔黄，脉滑数为湿热之象，苔燥为湿热伤阴所致。　　

【治则治法】疏风清热，除湿通络。　　

【方剂】宣痹汤加减。　　

【方解】方用防己以清热利湿，通络止痛；蚕砂、苡仁、赤小豆利水渗湿；连翘、桅子、滑石以清热除湿；诸药合用，有清热利湿，通络止痛之功。热盛可加石膏、知母，湿重可加苍术、萆薢，风盛可加羌活、防风、秦艽。　　

五、寒热错杂证　　

【临床表现】肢体肌肉关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热而触之不热；或肢体关节屈伸不利，得温则舒，甚则关节僵硬、变形，但发热恶寒、咽痛明显、小便黄，大便干，舌红、苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。　　

【证候分析】寒热错杂证的发生与个人的体质因素和感邪情况有关。若素体阳热偏盛，而感邪偏寒，或素体阴盛，而感邪偏热皆可产生寒热错杂证。肢体肌肉关节红肿热痛，但局部贯寒是由于湿郁化热而寒邪未除，或因机体感受风寒湿邪旧久所致；寒邪伤阳，络脉痹阻而见肢体关节屈伸不利，得温则舒；痹阻日久，筋脉不用，而见关节僵硬，变形；但复感风热之邪，可见发热恶寒，咽痛明显；热邪伤阴而见小便黄，大便于；素体阴虚而复感寒邪可见舌红、苔白；素体阳虚复感风热之邪可见舌淡苔黄；寒热错杂之证常见弦数或弦紧脉。　　

【治则治法】温经散寒，清热除湿。　　

【方剂】桂枝芍药知母汤加减。　　

【方解】方中桂技、麻黄发表散风寒且有温经通络之功；附子温阳散寒，走而不守，通行十二经脉；芍药、知母清里热，生姜、甘草调和诸药。全方配合具有温经散寒，清热除湿之功效。热重可加生石膏、黄芩忍冬藤以清热；寒盛可加羌活、川芎、细辛以温经通络；关节疼痛明显可加用全蝎、蜈蚣等虫类药以通络止痛。　　

六、热毒痹阻证　　

【临床表现】关节红肿疼痛明显，得冷则舒，壮热烦渴，面赤咽红，溲赤便秘，舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。　　

【证候分析】素体阳热偏盛或阴虚有热，感受风寒湿邪，郁久化热，或感受热毒之邪，“热为火之渐，火为热之极”，热盛终成火毒，火毒流于关节而见关节红肿疼痛明显，得冷则舒；热毒内入营血，可见壮热烦渴；或迫血妄行而见肌肤红斑；面赤咽痛，溲赤便秘，舌红、苔黄，脉滑数或脉弦数均为热毒炽盛之象。　　

【治则治法】清热解毒，凉血通络。　　

【方剂】清瘟败毒饮加减。　　

【方解】方中重用石膏以清气分之热；用犀角清热凉血；黄连、黄芩清上焦这热；丹皮、栀子、赤芍清泄肝经之火，连翘、玄参散上焦浮游之火；生地、知母滋阴清热，全方具有清热解毒凉血养阴之功。高热不退可加羚羊角清热；大便函不通可加大黄以通腑泻热；关节红肿明显可加用忍冬藤、桑枝、板蓝根等以清热解毒通络。　　

七、痰瘀互结证　　

【临床表现】关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重，口干不欲饮。舌质紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑。　　

【证候分析】风寒湿邪外感而致痹，湿邪阻滞气机，脾胃运化失司，水湿内停，可聚而为痰。寒、痰、湿皆可阻滞气机，使血行不畅而瘀血内生，或外因跌扑损伤，而使血溢脉外而成瘀。痰瘀皆为有形实邪，留滞于关节、肌肉，阻滞血脉，局部失养，而见关节漫肿，僵硬变形，屈伸受限，痛有定处。入夜阳入于阴，血行缓慢，脉络瘀滞更为明显，故疼痛昼轻夜重。舌质紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑皆为痰瘀互结之象。　　

【治则治法】活血祛瘀，化痰通络。　　

【方剂】身痛逐瘀场合二陈汤加减。　　

【方解】方中桃仁、红花、川芎、当归养血活血；没药、五灵脂、地龙、香附理气活血，化瘀通络；秦艽、羌活祛风胜湿，通络止痛；牛膝补肝肾，强筋骨；甘草调和诸药。二陈汤用以操湿化痰。两方相合用于痹久不愈，痰瘀互阻之证。若痰留关节，皮下结节，可加胆南星、僵蚕、白芥子以涤痰通络。若痰瘀日久，可加用炮甲片、乌梢蛇、白花蛇、蜈蚣等虫类药以搜风通络。若神疲乏力，气虚明显者，可用党参、黄芪等补气之品；若阴寒内盛者，可用附子、桂枝以温经通络。若见关节红肿热痛、口渴、咽癌、尿黄者，可用忍冬藤、桑技、连翘等以清热通络。　　

八、肾虚寒凝证　　

【临床表现】关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。　　

【证候分析】或因素体肾虚，复感外寒，或因痹病日久及肾，伤及肾阳。寒为阴邪，阻滞脉络关节，而见关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利。肾主骨、生髓，肾阳为人体元阳。肾阳不足，温煦失司，而见畏寒怕冷，神倦懒动，腰为肾之府，肾阳不足而见腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷则加重。舌淡胖，苔白滑，脉沉细为肾虚寒湿凝滞之象。　　

【治则治法】补肾散寒，温阳通络。　　

【方剂】消阴来复汤加减。　　

【方解】方中用鹿茸温阳以补肝肾，强筋骨为主药：附子为大辛大热之品，通行十二经脉，走而不守，可温阳散寒通痹；补骨脂、菟丝子、狗脊暖肝肾；牛膝、独活补肝肾，祛风除湿；拘杞子补肝肾，益精血；益智仁温中散寒；小茴香温肾止痛；木香行气；当归养血活血；生姜、大枣调和诸药。本方以温肾散寒为主兼以祛风除湿通络。痛剧者可加羌活，独活以除温止痛；湿重可加苍术、防已、生薏仁等。　　

九、肝肾阴虚证　　

【临床表现】病久关节肿胀畸形，局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰膝酸软。伴有头晕、耳鸣、失眠、五心烦热、潮热盗汗、口干咽痛、遗精、舌红、少苔、脉细数。　　

【证候分析】或因素体肝肾不足，或因痹久伤阴，在痹病发病之初和痹病后期皆可见肝肾阴虚之象。肾主骨，肝主筋，肝肾之阴不足，筋骨失养，而见关节肿胀畸形，屈伸不利；虚火内旺，而见关节灼热疼痛；肝肾阴虚，可见形瘦骨立，腰膝酸软；肝体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢可见头晕耳鸣；入夜阳入于阴，蒸腾阴液，可见盗汗；虚火扰心而失眠；舌红、少苔，脉细数为肝肾阴虚。

【治则治法】滋补肝肾 育阴潜阳

【方剂】左归丸合二至丸加减

【方解】本方具有养阴补肾、填精益髓之功。主治眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、口干咽痛、遗精。本方由六味地黄丸演变而来，但方中不用丹皮清肝火、泽泻清肾火、茯苓渗脾湿。而增加了菟丝子、枸杞子滋补肝肾，龟板胶育阴潜阳，鹿角胶峻补精血，怀牛膝强筋健骨。故本品补肝肾益精血的作用较六味地黄丸强。合并二至丸共奏滋补肝肾养阴清虚热之功。

 注：类风湿患者慎用雷公藤

自从雷公藤临床应用于治疗类风湿性关节炎以来，在一些病人中产生了一定的效果，目前对它的研究也越来越多。雷公藤在产生临床疗效的同时，也产生了一些副作用，常见的副作用有：

(1)生殖系统：育龄妇女服用雷公藤后可出现月经紊乱，甚至闭经。这是由于雷公藤能抑制雌激素和孕激素的分泌而引起，停药后往往要经过半年以上才能逐渐恢复正常，这对于有生育要求的妇女是不利的。雷公藤还能使男性睾丸的精子生成受阻，影响精子的发育。另外，在哺乳期妇女服用雷公藤后能通过乳汁影响婴儿，故亦应禁忌使用。同样孕妇也不能用。因此，对于青年男女病人应用此药要慎重，一般用药时间不宜过长，药量不宜过大。建议55岁以下患者应慎用此药。

(2)消化系统：口服雷公藤能刺激胃粘膜，引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，还可以引起肝脏损伤，AL丁升高，多数病人在治疗过程中能自行缓解，个别不能耐受的应停药。

(3)皮肤粘膜：约40％的病人服用雷公藤后可出现皮肤色素沉着、皮疹和口腔溃疡，停药后可逐步好转。

(4)其他：如白细胞减少、影响肝肾功能等，还可出现心律失常，但发生率较低。

 

●治疗小结[中西医治疗方法比较]

 1. 西医药治疗RA，西药治疗RA可以迅速缓解症状，但其副作用大，而且不能解决RA病因问题。由于病因未明，目前还没有根本性的突破。但在增强疗效，减少毒副作用方面，已有很大发展，一些高效低毒抗风湿药正在投入临床，有待我们进一步总结及提高其疗效。

2. 中医药治疗RA，中医强调整体观、辨证观，能从整体上把握人体阴阳气血平衡，调控人体免疫状态。其方法灵活多变，副作用小。诸多权威医疗学术报刊均有大量成功经验报道。辨证论治 RA属于中医痹证范畴，其病机在于人体正气亏虚不能卫外，复感风寒湿邪凝滞经络肌肤，气血运行不畅，传统的疗法为祛风、散寒、除湿，活血通络，重在宣痹通络。80年代末及90年代初国内大多数学者按卫生部，1987年颁发的中药治疗痹症的临床研究指导原则分型，共分8型进行辨证论治。近年来，这方面的研究有了一些新的发展。辨证施治注重辨病与辨证相结合，加强有效中药用药规律研究。

温馨提示：以上药物仅供参考，详细需要咨询医生。